1.Giriş
2.Malzeme ve yöntemler
3.Sonuçlar ve tartışmalar
4.Karar


  Önsöz

    Bu çalışmanın amacı yüzeyi makine ile pürüzlendirilmiş ve yüzeyi asitle pürüzlendirilmiş implantların (SLA) dönme torklarının topografik analizlerle farklarının değerlendirilmesidir. Sadece yüzeyi asit ile pürüzlendirilmiş titanyum implantların, belirli bir malzeme (hydroxyapatite yada TPS) veya implant yüzeyine kaplama yapılmadan osseointegrasyonu belirli bir ölçüde arttırdığı görülmüştür.

    Bu çalışma için 5 mm uzunluğunda 3,75 mm çapında toplam 40 adet vida şeklinde ticari alanda da kullanılan saf titanyum implantlar alınarak 4 gruba ş; her gruba 10 implant gelecek şekilde ayrılmış, titanyum implant yüzeylerinin kimyasal modifikasyonları iki kez asitle pürüzlendirme yöntemiyle HF ve HCL/H2SO4 hazırlanmışlardır.

    İlk pürüzlendirme işlemi hidroflorik asit ile ve pürüzlendirme işleminin ikinci safhası hidroklorik asit ve sülfürik asit karışımı ile yapılmıştır. Kaval kemiği meta yapısı ciltteki ilk kesikle ortaya çıkarılmıştır.

    Her gruptan birer implant tavşanlara uygulanmış, her birinin de kaval kemiğine en yakın yerine 2 adet daha implant uygulanmıştır. Her tavşana 3 adet implant (yüzeyi iki kez asitlendirme ile hazırlanmış implant ve 1 adet yüzeyi makine ile pürüzlendirilmiş implant) uygulanmıştır.

    Cerrahi müdahaleden 12 hafta sonra 7 tavşan kurban edilmiştir, sonrasında bacak dengede tutulmuş ve implantlar dijital tork ölçü aygıtıyla ters tork rotasyonuyla çıkartılmıştır(Mark-10 Corporation,USA)(resim no:1) İmplant uygulamasından 12 hafta sonra yüzeyi iki kez asitlendirme ile hazırlanmış implantların çıkartma torku (24%HF+HCL\H2SO4, grup C) yüzeyi makine ile pürüzlendirilmiş implantlarınkinden (grup A) (p=0,0045))(Mann-Whiteney test) daha fazla kuvvet (34,7 Ncm) gerektirmiştir.

    Yüzeyi iki kez asitlendirme ile hazırlanmış implant gruplarının her birinin yüzey topografilerinde hiçbir farklılık görülmemiştir.

    Yüzeyi iki kez asitlendirme ile hazırlanmış implantların, yüzeyi makine ile pürüzlendirilmiş implantlardan çok daha iyi osseointegre oldukları görülmüştür.

1. Giriş

    Klinik ve deneysel çalışmaların ışığında dental implantların uzun süreli klinik başarısı büyük çapta implantın osseointegrasyonuna bağlıdır. Osseointegrasyonun önemi ilk olarak Branemark et al. tarafından bulunmuştur. Başlangıçta orijinal mikro ve makro yapılı standart Branemark implantların her implant çevresinde kemik yapısı oluşturması yeterli görülmüştür [1,2]. Bütünleşme Kuvveti terimi implantla kemik arasındaki bağı koparmaya yarayan kuvveti ifade eder.

    Bir implantın osseointegrasyonunu sağlamada biocompability, yüzey kalitesi, cerrahi teknik, doku konumu ve yükleme koşulları gibi faktörlerin etkisi vardır [3]. 1996 Periodondist Dünya Çalışmasında, implant yüzey nitelikleri özellikle pürüzlülük hücre yenilenmesine direk etkili bulunmuştur. Oysaki bu pürüzlü yüzeyler üzerinde bakteri toplanması veya hydroxapatite kırılmasına neden olacağından implantı başarısızlığa da uğratabilir [4]. İmplantlar ve implantı çevreleyen dokular arasındaki etkileşim makroskobik yüzey topografisi kadar yüzey morfolojisi ve mikroskobik düzeyde sertlikten de etkilenir [5,6]. Yüzeyleri makine ile hazırlanmış titanyum implantlar çok uzun yıllar en iyi sonuç için önerildiyse de yakın zamanda ki birçok çalışma başka malzeme ve yüzey karakteristiklerinin de faydalı olduğunu göstermiştir [1]. Dental implantların osseointegrasyon kuvvetinin ve kök formundaki implantların mekanik içkilitlenmesinin geliştirilmesi için implantlarda özellikle yüzey modifikasyonları, pürüzlendirme, kaplama ya da kimyasal işlemler test edilmiştir [7-10]. Bu yüzey modifikasyonlarının gelişmesi ve kullanımı gelişmiş osseointegrasyonun topografisi yada implant yüzeyinin pürüzlülüğünün arttırılmasıyla başarılabilineceği teorisine dayanmaktadır [11,12]. Pürüzlü implant yüzeylerinin cilalı yüzeylere oranla kemikle daha iyi kaplandığı birçok araştırmacı tarafından bulunmuştur [13, 8]. Ayrıca,birçok çalışma göstermektedir ki pürüzlü implant yüzeyleri makine ile yapılmış cilalı yüzeylere göre osseointegrasyonu arttırmaya yardım eder. Buser et al. Arttırılmış implant yüzey alanın, kemik- implant temasının artmasında olumlu şekilde bağlantısının olduğu rapor edilmiştir. Birçok araştırmacı göstermişlerdir ki implant yüzeyinin pürüzlülüğü implantların kemiğe osseointegrasyonunun değerini arttırmıştır. İmplantı çıkarma torku testleriyle de bu doğruluk saptanmıştır [5,14-16].

    Yüzey modifikasyonu ve implant yüzeyini asitle pürüzlendirme, kemik oluşumunun oranını ve miktarını arttırmaktadır [5,16,9,17]. Sandblasting yöntemi kemik - implant temasını arttırıcı bir diğer etkili yöntemdir[5,18]. Bu teknik sayesinde hücrelerin implant yüzeyine temasında hiçbir negatif etki görülmemiştir [5,18]. Asitle pürüzlendirme ile tamamlanan grit blasting yüzeylerin kemik-implant teması testlerinde mükemmel sonuçlar elde edilmiştir. Grit blasting yüzey (kumlanmış) ile, asit-pickled ve titanyum plazma sprey (TPS) yüzeylere göre daha yüksek sonuçlar elde edilmiştir [5]. Oysaki, araştırmacılar bu implant yüzeyinin içindeki emdirilmiş kum parçacıklarının doku bozulmalarında potansiyel neden olduğunu rapor etmişlerdir [19].

    Bunun üzerine kum (çakıl) parçaları püskürtülmeden, çok yüksek sıcaklıkta iki kez asitlendirme ile elde edilen implant yüzeyi üretilmiştir. Titanyum implant yüzeylerin kimyasal modifikasyonlarının, implant yüzeyine madde parçaları koymadan yada yüzeye parçalar yerleştirmeden(ör: çakıl parçaları) osseointegrasyonu arttırma potensiyeli görüldüğünden önemi çok büyüktür(ör: TPS veya hydroxyapatite). Yüzeyi iki kez asitle pürüzlendirmenin amacı; yüzeyi makine ile hazırlanmış implant yüzeyindeki başarıyı sürdürerek hızlı osseointegrasyonu sağlayan mikro gözenekli sert titanyum yüzeyi yaratmaktır.

    Bu çalışmanın amacı yüzeyi makine ve iki kez asitle pürüzlendirilmiş implantların çıkartma torklarının topografik analizlerle değerlendirilmesidir.

2. Malzeme ve yöntemler

2.1. Hayvanlar ve anestezi

    10 adet 3-3,5 kg. arası yetişkin tavşan bu çalışma için kullanılmıştır. Denekler; ketamin (vücut kütlesinin 45mg/kg kadar ketalar, YuHan, Kore) ve xylazin ( vücut kütlesinin 7 mg/ kg kadar, Bayer, Kore) karışımı ameliyat öncesi kas içine,%2 lidokainin 1. 8 ml si lokal olarak enjekte edilmiştir. Denekler 3 gün boyunca hayvan dozunda antibiyotik almışlardır. Ameliyattan 12 hafta sonra denekler karbondioksit yüklemesiyle kurban edilmişlerdir.

2.2. İmplant yüzey tedavisi

    Bu çalışmada uzunluğu 5mm. , çapı 3. 75 mm. olan 40 adet vida şekilli, ticari titanyum implant kullanılmıştır. Titanyum implant yüzeylerinin modifikasyonu HF asit ve HCL/H2SO4 H2SO4 kullanılarak iki kez asitleme yöntemiyle pürüzlendirilmiş ve implantlar 4 gruba ve her grupta 10 adet implant bulunacak şeklinde ayrılmıştır. Gruplar şöyle sıralanmıştır:
    Grup A : : 10 adet yüzeyi makine ile hazırlanmış implant
    Grup B-D : 30 implant (3 grup ve 10 implant her gruba) yüzeyi asit ile hazırlanmış
    Grup B : % 12 hydroflorik asit (HF) + % 70 hydroklorik asit/ sülfürik asit (HCL/H2SO4)
    Grup C : % 24 hydroflorik asit + % 70 hydroklorik asit/ sülfürik asit
    Grup D : % 48 hydroflorik asit + %70 hydroklorik asit/ sülfürik asit

    Yüzeyleri iki kez asitle pürüzlendirilmiş implantlar 120s HF içinde ıslatılarak ve de değişik ayarda beş dakika %70 HCL/H2SO4 karışımında yüksek ısıda (80C°) tutularak elde edilmiştir. [20] İlk pürüzlendirme işlemi hidroflorik asitle ve ikincisi hidroklorik asit/sülfürik asit karışımında yapılmıştır. Tüm implantlar buhar temizlemesiyle temizlenmiş, ayrıca ultrasonik temizleme yapılıp otoklav da sterilize edilmişlerdir.

2.3. İmplant uygulaması

    Operasyon öncesi bacaklar traş edilip yıkanmıştır. Betadin ve %70 etanol karışımıyla temizlenmiştir. Deri, periosteum ve fascia kesme işlemiyle kemik metafiziği açığa çıkarılmıştır. Kemiğin anteromedial düz görüntüsü implant yerleşimi için seçilmiştir. Her gruptan bir implant tavşanlara uygulanmıştır. Vidalar sağ yada sol bacağa distal yada proximal biçimde kemiğe uygulanmıştır. Toplamda her grup kendi içinde de ikiye bölünmüştür: bölüm 1 ve bölüm 2. Bölüm 1 kemiğin proximal kısmına implant uygulananlar, bölüm 2 daha distal kısma implant yapılanlar. Yoğun su soğutması altında ve düşük dönüş hızında 7 mm derinliğinde 2 kavite açılıp 3. 2 mm ye genişletilmiştir. İmplantlar; kemik yüzeyiyle aynı düzeye gelinceye kadar yavaşça vidalanmıştır. Tüm implantlar sadece ilk kortikal tabakaya kadar girmişlerdir. Her tavşana 3 adet yüzeyi asitle hazırlanmış ve 1 adet yüzeyi makine ile hazırlanmış implant uygulanmıştır. İmplantlar vidalandıktan sonra fascia ve deri farklı tabakalarda sutür ile kapatılmıştır.

2.4. Tork ölçümleri

    12 hafta sonra 7 tavşan kurban edilmiş diğer 3 tanesi enfeksiyondan ölmüştür. İmplant yüzeyleri kesilerek ayrılmış ve implant üzerinde oluşan yumuşak doku ve kemik narince kaldırılmıştır. Sonra bacak sabitlenmiş ve implant bir dijital tork ölçüm cihazıyla ters tork rotasyonuyla çıkarılmıştır. (Mark-10 Kuruluşu,ABD) (Resim 1). Bu makine Ncm değerinde ters tork rotasyonu ölçmek için kullanılmıştır.

2.5. İstatiksel analizler

    Çıkartma torku değerleri Mann-Whitney test ve Kruskal-Wallis testiyle hesaplanmış ve toplanmıştır. Makine yüzeyli implantların bulunduğu (grup A ) ve 24%HF + %70 HCL/H2SO4)(grup C) grupları arasında Mann-Whitney testiyle karşılaştırma yapılmıştır. Diğer yandan yüzeyleri iki kez asitle pürüzlendirilmiş implantlar arasında ki karşılaştırma da Kruskal-Wallis testiyle yapılmıştır. Bu testler ile her gruptaki çıkartma torklarının farklarını değerlendirilmiştir.

3. Sonuçlar ve tartışmalar

3.1. Dönme torku

    İmplant yerleşiminden 12 hafta sonra ortalama dönme torku 12. 2Ncm(A1) ve yüzeyi makine ile hazırlanmış implantlar için 36. 1 Ncm (A2), 18. 5Ncm(B1) ve 31. 6Ncm(B2) 48% HF + HCL / H2SO4 yüzeyi asitle pürüzlendirilmiş implantlar için, 25. 8Ncm (C1)

Resim 1

Dijital tork ölçme cihazı(Mark-10).

ve 64. 7Ncm (C2), 24%HF + HCL/H2SO4 yüzeyi asitle pürüzlendirilmiş implantlar için ve 27. 6Ncm (D1) ve 44. 1Ncm (D2) 12%HF + HCL/H2SO4 yüzeyi asitle pürüzlendirilmiş implantlar için ölçülmüştür. Mann-Whithney testi ve Kruskal-Wallis testiyle çıkartma torku ölçümleri 15.2, 34.3, 34.7 ve 38.7Ncm sırasıyla A, B, C ve D için olmuştur. En yüksek çıkartma torku 24%HF/H2SO4 yüzeyi asitle pürüzlendirilmiş implantlarda ölçülürken en düşük çıkartma torku, yüzeyi makine ile pürüzlendirilmiş implantlarda ölçülmüştür. Mann-Whithney testinde yüzeyi iki kez asitle pürüzlendirilmiş implantlar (24%HF+H2SO4, grup C), yüzeyi makine ile pürüzlendirilmiş implantlara göre(grupA) daha yüksek (34. 7Ncm) kuvvet gerektirmektedir. Bu değer (p=0,045) olarak istatistiklere işlenmiştir. Her implant için ölçülmüş maksimum çıkartma torku Tablo 1 ve 2 de, aynı zamanda da Resim 2 ve 3 de yer almaktadır.

3.2. Topoğrafik değerlendirme

    Yüzeyi kimyasal işleme tabi tutulmuş ve yüzeyi makine ile hazırlanmış implantlar elektron mikroskobu incelenmesindeki yüzey topografisi testinde mikroskopik değişiklikler göstermiştir. Asit ile pürüzlendirilmiş titanyum yüzeyler eşit dağılımlı çok az (1-2 mm) girinti çıkıntılar ve makine ile pürüzlendirilmiş titanyum implantların yüzeyleri tipik mikroskobik yivli ve daha pürüzlü yüzey karakteristiği göstermişlerdir. Sonuç olarak yüzeyi asitle pürüzlendirilmiş implant grubu yüzeyi makine ile pürüzlendirilmiş implant grubundan daha dayanıklı ve sert görünmüştür. Bununla birlikte yüzeyi asitle pürüzlendirilmiş her implant grubunun yüzey topografilerinde hiçbir değişiklik gözlemlenmemiştir (Resim 4-7).

Tablo 1
Dönme tork değerleri (Ncm)
Tavşan No.	Makine yüzey	48%HF	24%HF	12%HF
	(RP,AI)	(RD,BI)	(LP,CI)	(LD,DII)
1		37.8	12.4	52.9
2	8.8	12.0
3	14.9	34.3	42.4	35.9
4	13.0	42.3	22.5	43.6
Ortalama	12.2	31.6	25.8	44.1
Tavşan No.	48%HF	Makine yüzey	12%HF	24%HF
	(RP,BI)	(RD,AI)	(LP,DI)	(LD,CII)
5	34.4	62.4	41.4	124.7
6	12.0	15.4	14.3	37.3
7	9.2	30.6	27.0	32.0
Ortalama	18.5	36.1	27.6	64.7
RP: proximal part of the right tibia. RD: distal part of the right tibia.
LP: proximal part of the left tibia. LD: distal part of the left tibia.

Tablo 2
Grupların ortalama değerleri (Ncm)
	Group A	Group B	Group C	Group D
Ortalama	15.2	34.3	34.7	38.7
SD	20.1	14.3	20.4	13.6
Group A: 10 adet makine yüzeyli implant
Group B: 12% hidroflorik asit+70% hidroklorik asit/sülfürik asit.
Group C: 24% hidroflorik asit+70% hidroklorik asit/sülfürik asit.
Group D: 48% hidroflorik asit+70% hidroklorik asit/sülfürik asit.

    Bu çalışmada 3 ay önce ameliyat edilmiş tavşan kemiğinden çıkarılan implantlarda ters tork rotasyonuna yüzeyi asitle pürüzlendirilmiş titanyum implantlar, yüzeyi makine ile pürüzlendirilmiş implantlara oranla daha büyük dayanıklılık göstermişlerdir. Ters tork rotasyonu, implantların kemikte tutunması veya osseointegrasyona bir ölçü olarak kullanılmıştır. İmplant çıkarmadaki dönme torku değerleri, kemik implant bağlantılarına rehberlik ederek yüksek osseointegrasyon kuvvetine ulaşacağına yorumlanmıştır.

    Kemik büyümesini araştıran vivo deneylerinde, yüzeyleri asit ile pürüzlendirilmiş ve yüzeyleri makine ile pürüzlendirilmiş implantlarda test bölgelerinin içinin kaplanması göstermiştir ki yüzeyleri asit ile pürüzlendirilmiş implantlar daha çok ve daha iyi kemik büyümesini desteklemektedirler. Vivo çalışmalarında; osseointegrasyonun pürüzlü implant yüzeylerinde, yüzeyleri makine ile pürüzlendirilmiş implantlara oranla daha kolaylaştığı görülmüştür [5,21,22].

Resim 2 (1)		Resim 2 (2)
Machined versus 24%HF+70%HCl/H2SO4		Machined versus 24%HF+70%HCl/H2SO4
A1: machined surface, proximal part of the tibia		A: machined surface, proximal part of the tibia
A2: machined surface, distal part of the tibia		C: 24%HF + 70%HCl/H2SO4 treated surface, distal part of the tibia
C1: 24%HF + 70%HCl/H2SO4 treated surface, proximal part of the tibia
C2: 24%HF + 70%HCl/H2SO4 treated surface, distal part of the tibia

Resim 3

Comparison of removal torque as difference of volume% HF

B1: 12% HF + 70% HCl/ H2SO4, C1: 24 % HF + 70% HCl/ H2SO4 D1: 48% HF + 70% HCl/ H2SO4

B2: 12% HF + 70% HCl/ H2SO4, C2: 24% HF + 70% HCl/ H2SO4, D2: 48% HF + 70% HCl/ H2SO4

B: 12% HF + 70% HCl/ H2SO4, C: 24% HF + 70% HCl/ H2SO4, D: 48% HF + 70% HCl/ H2SO4

Resim 4		Resim 5
Makine yüzey implant (Group A).		48%HF + HCl/H2SO4 (Group B).
Resim 6		Resim 7
24%HF + HCl/H2SO4 Group C).		12%HF + HCl/H2SO4 (Group D).

    Vitro,Bowers et al. da yüzey sertliğinin osteoblast-like hücrelerin hücre birleştirme derecelerini görünür derecede arttırdığını bulmuşlardır. Hücresel düzeyde asitle pürüzlendirme ve makine ile pürüzlendirmiş yüzeylerin farkları asitle pürüzlendirilmiş yüzeylerin mikro pürüzlülük topografisiyle açıklanabilir ki bu da angiogenesisi etkilediği kadar hücresel migratory davranışını, hücre dizilimini, oriantasyonu, birleşmeyi ve son olarak aktifliği ve fonksiyonları da etkilemektedir [23,9,24]. Wennerburg et al. saf titanyum ve titanyum metal alaşımlı implantların yüzeylerinin kimyasal işlemelerle pürüzlendirildiğinde kemik yapılanmasında gelişmeler kaydetmişlerdir [14].

    Sonuç olarak implantın yapısında, şeklinde yada içeriğindeki en küçük bir değişiklik klinik sonuçlarında çok belirgin bir etkiye yol açmaktadır. Bu çalışmada elde edilen ortalama tork değerleri tavşanlara uygulanmış vida şekilli implantların iyileşme dönemindeki çalışmalarla kıyaslanabilir [25-27]. Geliştirilmiş kemik-implant ara yüzeyi ve dönme torku değerleri, yüzeyleri asitle pürüzlendirilmiş implantların başka yüzey modifikasyonları özellikle yüzeyleri asitle pürüzlendirilmiş (HCl/H2SO4) ve sandblast vida şekilli implantlar, yüzeyleri parlatılmış,sandblast uygulanmış ve asitte bekletilmiş(HF/HNO3) yada titanium plazma spreyle kaplanmış implantlardan [16]. Büyük kum tanecikleriyle yapılan (25-50 mm) yüzey pürüzlendirilmesinde ve asitle pürüzlendirmede 6 haftalık sürede 50-60% ortalama kemik-implant temas değeri vermiştir ki titanyum plazma spreyli implantların 30-40% ortalama kemik-implant teması histomorfometrik çalışmayla aynı zamanda ölçülmüştür [16].

    Direk bir karşılaştırma (geniş çakıl 25-50 mm) pürüzlendirilmiş implant yüzeyleriyle, (25-50 mm) ve asitle pürüzlendirme (HCL/H2SO4) uygulanmış implantlar arasında yapılmış ve kemik bağlantısında asitle ve kumla pürüzlendirmenin yapıldığı implantlarda belirgin bir artış görülmüştür [16].

    Araştırmacılar HCL ve H2SO4 ile yapılan asit tedavisini bu artışa neden olarak görmüşlerdir. Bu deneme bu deneyle uyuşma içerisindedir. Bu çalışmada HF % değişken değeri (p<0.05) istatistiksel olarak belirgin değilse de makine implantlarla asit oyma implantlar arasındaki çıkarma torku (p<0.05)belirgindir. Buda HF in asit tedavisinde HCL/H2SO4 ten daha az etkili olduğunu göstermiştir.

    Bazı yazarlar artan yüzey sertliğinin implant yüzeyinin ve kemiğin makromolekülleri arasında mekanik birbirine bağlamasını çoğalttığı bunun da basınca, gerilime karşı büyük bir direnç yarattığı ortaya çıkarılmıştır [13].

    Daha sert yüzeyler daha çabuk ve sağlam kemik bütünleşmesi göstermişlerdir [13]. Vida şekilli oral implantlarla ilgili eksik değerlendirme sistemleri ve ölçme teknikleri yüzünden ne sert ne yumuşakla ilgili bazı karışıklıklar vardır [21]. Bu çalışmada asit oyma yüzeyler makine yüzeylere karşı daha yüksek çıkarma torku değerlerine sahiptirler [17,18]. Sonuçlar Klokkevold et al. sonuçlarıyla ki, kimyasal oyma implant yüzeylerin çıkarma tork dayanıklılığı makine yüzeylerden 4 kat daha fazladır tavşan femurunda [16]. demişlerdir paralellik içermektedir.En yüksek çıkarma tork değerleri asit oyma grubunda elde edilmiştir [25,17].

4. Karar

    Bu çalışma göstermiştir ki asit oyma implantlar makine yüzeylere göre çıkartma torkuna çok büyük bir dayanıklılık göstermişlerdir. İmplantları çıkartmaya yarayan büyük tork rotasyon kuvvetleri kemik implant bağlarında artışa yol açarak osseintegrasyona yüksek dayanıklılığa ulaştırmıştır.

    Bu yüzden kimyasal asit oyma implant yüzeyler makine implant yüzeylere göre daha yüksek osseintegrasyon dayanıklılığı sergilerler. Kimyasal çıkarma metotları üzerinde daha çalışmalar gerekmektedir ki osseintegrasyonu arttıran en uygun implant yüzey topolojisi bulunabilsin.

Teşekkür

    TBu çalışma Kore Sağlık21 R&D Projesi tarafından desteklenerek Kore Sağlık Bakanlığı onayıyla yaptırılmıştır(00-PJ-PG3-31400-0053).

Referanslar


    [1] Branemark P-I, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindstrom J, Olsson A. Intraosseous anchorage of dental prosthesis I. Experimental study. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100.


    [2] Branemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of edentuluous jaw experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;16(Suppl): 7-127.


    [3] Albreksson T, Zarb G, Eriksson AR. The long-term efficacyof currentlyused dental implant; A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-5.


    [4] Consensus Report Implant therapyI. Ann Periodontol 1996;1(1): 792-5


    [5] Buser D, Schenk R, Steinemann S. Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomophometric studyin minature pigs. J Biomed Mater Res 1991;25:9-902.


    [6] Wennerberg A, Albrektsson T, Lausmac J. Torque and histomophometric evaluation of cp titanium screw blasted with 25- and 75 mm-sized particles of Al2O3. J Biomed Mater Res 1996;30:251-60.


    [7] Mustafa K, Lopez S, HultenbyK, Wenerberg A. Attachment and Proliferation of human oral fibroblasts to Ti surfaces blasted TiO2 particles. Clin Oral Implants Res 1998;19:195-207.


    [8] Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B. An animal studyof cp titanium screws with different surface topographies. J Mater Sci: Mater Med 1995;6:302-9.


    [9] Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B. Bone tissue response to commerciallypure titanium implants blasted with fine and coarse particles of alumium oxide. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:38-45.


    [10] Young Jun Lim, Yoshiki Oshida, Carl JA, Marti TB. Surface charaterization of variouslytreated titanium materials. Int J Maxillofac Implants 2001;16(3):333-42.


    [11] Han C, Johansson C, Wennerberg A, Albrektsson J. Quantitative and qualitive investigation of surface enlarged titanium and titanium alloyimplants. Clin Oral Implants Res 1998;9:1-10.


    [12] Wagner WC. A brief introduction to advanced surface modificationtechnologies. J Oral Implantology1992;18(3):2 31-5.


    [13] Thomas KA, KayJF, Cook SD, Jarcho M. The effect of surface macrotexture and hydroxyapatite coating on the mechanical strengths and histologic profiles of titanium implant materials. J Biomed Mater Res 1987;21(12):1395-414.


    [14] Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Krol J. A histomorphometric and removal torque studyof screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implants Res 1995;30:251-60.


    [15] Ivanoff CJ, SennerbyJ, Lekholm U. Influence of mono and bicortical anchorage on the titanium implants. A studyin the rabbit tibia. J Oral Maxillofac Sur 1996;25:229-35.


    [16] Klokkevold PR, Nishimura RD, Adachi A, Caputo A. Osseointegration enhanced bychemical etching of the titanium surface; A torque removal studyin the rabbits. Clin Oral Implants Res 1997;8(6):442-7.


    [17] David B, Robert M, Robert O'Neal. Rate of pullout strength gain of dual-etched titanium implant; A comparative studyin rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(5):722-8.


    [18] Conchran DL, Nummikoski PV, Higginbottom FL. Evaluation of an endosseous titanium implant with sandblasted and acidetched surface in the canine mandible; Radiographic results. Clin Oral Implants Res 1996;7:240-52.


    [19] Darvell BW, Samman N. Contamination of titanium castings by aluminum oxide blasting. J Dent 1995;23(5):319-22.


    [20] Park IG, Hwang BN, Lee JB, Lim JH, Kim JH, Choi SG. Studying for the Surface Treatment of the AVANA Dental Implant. J Korea Acad General Dentistry2000;2(1):44 -50.


    [21] Wennerberg A, Hallgren C, Johansson C, Danelli S. Histomorphometric evaluation of screw-shaped implant each prepared with two surface roughness. Clin Oral Implants Res 1998;9:11-9.


    [22] Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reaction of bone, CT and epithelium to endosteal implants with sprayed titanium surfaces. J Max Fac Surg 1981;9:15-25.


    [23] Boyan BD, Hummert TW, Dean TT. Schwartz, Role of material surfaces in regulation bone and cartilage cell response. Biomaterials 1996;17:137-46.


    [24] Rich A, Harris AK. Anomalous preferences of cultured macrophages for hydrophobic and roughened substrata. J Cell Sci 1981; 50:1-7.


    [25] Johansson C, Albrektsson T. Integration of screw implants in the rabbit: A 1-year follow-up of removal torque of titanium implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2:69-75.


    [26] Carlsson L, Rostlund T, Albrektsson B. Removal torque for polished and rough titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;3:21-4.


    [27] Giampiero C, Zeina M, Adriano P, Antonio S. Removal torque and histomorphometric investigation of 4 different titanium surfaces. An experimental studyin the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(5):668-74.